醫(yī)療費(fèi)賠償金額計(jì)算公式及法律依據(jù)
工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)
七、醫(yī)療費(fèi)賠償金額計(jì)算公式及法律依據(jù)
七、醫(yī)療費(fèi)賠償金額計(jì)算公式及法律依據(jù)
?。ㄒ唬┽t(yī)療費(fèi)的概念
醫(yī)療費(fèi)是指職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療、康復(fù)性治療、工傷職工在停工留薪期滿后仍需要進(jìn)行治療、以及工傷職工工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)需要而進(jìn)行治療，在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（情況緊急時(shí)除外）所花費(fèi)的醫(yī)藥、手術(shù)以及其他治療費(fèi)用，由于這些費(fèi)用是工傷事故引發(fā)的直接后果，也是工傷保險(xiǎn)制度的主要目的所在，自然應(yīng)當(dāng)享受工傷醫(yī)療待遇，從工傷保險(xiǎn)基金中支付。
?。ǘ┽t(yī)療費(fèi)賠償金額的計(jì)算公式
《工傷保險(xiǎn)條例》第29條第3款規(guī)定：“治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。”第45條規(guī)定：“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上簽訂服務(wù)協(xié)議，并公布簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)的名單。具體辦法由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門分別會(huì)同國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門、民政部門等部門制定。”第46條規(guī)定：“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議和國(guó)家有關(guān)目錄、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)工傷職工醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、輔助器具費(fèi)用的使用情況進(jìn)行核查，并按時(shí)足額結(jié)算費(fèi)用?！?/SPAN>
根據(jù)該規(guī)定，受害人獲得工傷事故醫(yī)療費(fèi)賠償有前提條件，即除緊急情況外，職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，且其各項(xiàng)費(fèi)用需符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，在滿足上述條件后，受害人可獲得醫(yī)療費(fèi)賠償。
其計(jì)算公式為：
醫(yī)療費(fèi)賠償金額＝診療金額＋藥品金額＋住院服務(wù)金額
注：上述診療金額、藥品金額、住院服務(wù)金額的計(jì)算依據(jù)是工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。
例如：某建筑公司職工王某，在施工過程中因建筑腳手架滑落而發(fā)生左腿腓骨粉碎性骨折，隨即被送往該市第二醫(yī)院就醫(yī)（該醫(yī)院與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議），其所接受的診療項(xiàng)目為：血壓和心電圖測(cè)定50元、腿部包扎固定200元、X光透視160元、波姆光放射350元，其中前三項(xiàng)為工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目所包含，共計(jì)410元，最后一項(xiàng)不屬于該項(xiàng)目范圍而不能計(jì)人；其所用藥品為：烏司他丁760元，非阿片類鎮(zhèn)痛劑450元，施捷因660元，前兩項(xiàng)都屬于工傷保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定用藥，共計(jì)1210元；其所接受的住院服務(wù)為普通型，60元／床／天共住院50天，計(jì)3000元，符合工傷住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。這樣，王某的醫(yī)療費(fèi)賠償金額為：
醫(yī)療費(fèi)賠償金額＝410元+1210元＋3000元＝4620元
需要注意的是，《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定上述標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定，而在該方面具體規(guī)定尚未出臺(tái)的情況下，可參照1999年由勞動(dòng)和社會(huì)保障部、國(guó)家發(fā)展計(jì)劃委員會(huì)、國(guó)家經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì)聯(lián)合頒發(fā)的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》，以及1999年由勞動(dòng)和社會(huì)保障部、國(guó)家發(fā)展計(jì)劃委員會(huì)、財(cái)政部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》中所確定的標(biāo)準(zhǔn)。
在受害人的具體索賠過程中，可參照《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償適用法律若干問題的解釋》中所規(guī)定的：醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。
?。ㄈ┫嚓P(guān)法律與司法解釋關(guān)于醫(yī)療費(fèi)的規(guī)定
1．《民法通則》
第119條 侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、因誤工減少的收人、殘廢者生活補(bǔ)助等費(fèi)用；造成死亡的，并應(yīng)當(dāng)支付喪葬費(fèi)、死者生前扶養(yǎng)的人必要的生活費(fèi)等費(fèi)用。
2．《工傷保險(xiǎn)條例》
第29條 第1款、第2款、第3款、第6款職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。
職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。
治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。
工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)性治療的費(fèi)用，符合本條第三款規(guī)定的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。
第30條 工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。
第36條 工傷職工工傷復(fù)發(fā)，確認(rèn)需要治療的，享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規(guī)定的工傷待遇。
3．《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》
第31條 雇員在從事雇傭活動(dòng)中遭受人身?yè)p害，雇主應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。雇傭關(guān)系以外的第三人造成雇員人身?yè)p害的，賠償權(quán)利人可以請(qǐng)求第三人承擔(dān)賠償責(zé)任，也可以請(qǐng)求雇主承擔(dān)賠償責(zé)任。雇主承擔(dān)賠償責(zé)任后，可以向第三人追償。
雇員在從事雇傭活動(dòng)中因安全生產(chǎn)事故遭受人身?yè)p害，發(fā)包人、分包人知道或者應(yīng)當(dāng)知道接受發(fā)包或者分包業(yè)務(wù)的雇主沒有相應(yīng)資質(zhì)或者安全生產(chǎn)條件的，應(yīng)當(dāng)與雇主承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。
4．《最高人民法院關(guān)于審理觸電人身?yè)p害賠償案件若干問題的解釋》
第4條 第1款第1項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)：指醫(yī)院對(duì)因觸電造成傷害的當(dāng)事人進(jìn)行治療所收取的費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)根據(jù)治療醫(yī)院診斷證明、處方和醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)的單據(jù)確定。
醫(yī)療費(fèi)還應(yīng)當(dāng)包括繼續(xù)治療費(fèi)和其他器官功能訓(xùn)練費(fèi)以及適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)。繼續(xù)治療費(fèi)既可根據(jù)案情一次性判決，也可根據(jù)治療需要確定賠償標(biāo)準(zhǔn)。
費(fèi)用的計(jì)算參照公費(fèi)醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)。
當(dāng)事人選擇的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)是依法成立的、具有相應(yīng)治療能力的醫(yī)院、衛(wèi)生院、急救站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)根據(jù)受損害的狀況和治療需要就近選擇治療醫(yī)院。
